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兰州市社会保险基金支付稽核经办规程(试行)
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各县(区)医疗保险局:

    为了严格执行社会保险政策规定,加强社会保险基金支付“防风险、反欺诈”监管工作,规范社会保险基金支付稽核管理,健全完善权力阳光运行机制,维护参保人员合法权益,根据《社会保险法》、《社会保险稽核办法》、《兰州市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》等规定结合工作实际,制定本规程。

一、稽核对象

(一)外部稽核。一是参保单位及参保人员;二是签订了服务协议的定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定”机构)。

(二)内部稽核。市、县(区)医疗保险局监督检查部门分别对其系统内部执行社会保险基金支出情况进行监督和检查;市医疗保险局对县(区)医疗保险局执行社会保险基金支出情况进行监督和检查。


二、稽核的范围和内容

社会保险基金支付稽核的范围是全市各级各类“两定”机构发生的分别属于基本医疗保险统筹基金和个人账户支付且已结算的医疗等费用;全市各级各类定点医疗机构发生且已结算的生育工伤医疗费、产前检查费等费用,因生育、工伤而发生且已支付的生育津贴、工伤伙食补助等费用。参保人员已享受的其他各项社会保险待遇。稽核的主要内容是:

(一)外部稽核。核查参保人员待遇享受情况;核查“两定”机构执行医疗保险服务协议情况;核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取社会保险基金等的行为。

(二)内部稽核。核查医疗保险局内部对基金的支付环节是否符合国家、省、市相关法律法规和政策规定,是否存在不规范操作,是否存在基金安全隐患等。


三、稽核人员的权利和义务

(一)社会保险基金支付稽核人员开展稽核工作时,有权要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料;可以记录、录音、录像、照相和复制与稽核相关的资料,对被稽核对象进行实地调查、询问等。

(二)办理稽核事务应当实事求是,客观公正,不得利用工作之便谋取私利;保守被稽核单位的商业秘密以及个人隐私;为举报人保密。

(三)被稽核对象对稽核调查结果持有异议,可以分别向市、县(区)医疗保险局反馈或按照管理权限逐级向上级反映,申请复查。在接到稽核通知后15日内未提出书面意见的,视同无异议。

(四)市、县(区)医疗保险局及其稽核人员在履行职责中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,由同级人力资源和社会保障行政部门给予行政处分,构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。


四、稽核工作流程

(一) 疑点信息审核登记。社会保险基金支付稽核人员根据监控系统筛查出的疑点信息和重点监控指标进行综合分析判断,确认或剔除疑点信息;受理举报投诉、转办交办等外部渠道获取的疑点信息。均需填写《兰州市社会保险基金支付疑点登记表》(附件1)。市医疗保险局受理但需要县(区)医疗保险局核查的事项,由市医疗保险局下达《兰州市社会保险基金支付督办事项通知书》(附件2)。

(二)提前通知。市、县(区)医疗保险局应在稽核检查前3日向被稽核对象发出《兰州市社会保险基金支付稽核调查通知书》(附件3),然后进行实地稽核或书面稽核,特殊情况下的稽核也可以不事先通知。进行实地稽核时,应由两名以上稽核人员到场,同时向被稽核对象出示公务证件和《兰州市社会保险基金支付稽核调查通知书》。

(三)调查登记。社会保险基金支付稽核人员可通过约谈、暗访、走访、审核病历资料等方式进行稽核,并根据稽核情况,填写《兰州市社会保险基金支付稽核调查记录》(附件4)、《兰州市社会保险基金支付稽核调查约谈笔录》(附件5)全面记录检查中发现的问题,依法收集和保管证据材料(包括病历、处方、发票、单据、账簿、录音、录像、照片等)。

(四)告知结果。检查完毕后,市、县(区)医疗保险局应在一定时限内向被稽核对象下达《兰州市社会保险基金支付稽核调查结果告知书》(附件6),听取被稽核调查对象的陈述或申辩事实和理由,事实不成立或稽核证据不足的,可撤销案件或重新核查。

(五)结果处理。稽核调查结果事实清楚、证据确凿且经反馈无异议后,市医疗保险局要根据政策规定及《兰州市城镇社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》、《兰州市城镇社会保险定点零售药店服务协议书》等规定形成处理意见,下达《兰州市社会保险基金支付稽核调查整改意见书》(附件7)、《兰州市社会保险基金支付稽核处理决定书》(附件8);对违规情形特别严重的,填制《兰州市社会保险基金支付行政处罚建议书》(附件9),报市人力资源和社会保障局根据《社会保险法》的规定进行行政处罚;违法违规行为涉嫌犯罪,需要追究刑事责任的,由市医疗保险局向公安或检察机关送交《兰州市社会保险基金支付涉嫌犯罪案件移送书》(附件10),由司法机关依法追究刑事责任。所有需送达的稽核检查文书,参照民事诉讼法有关送达的规定执行,填写《兰州市社会保险基金支付稽核文书送达回执》(附件11)

(六)整改验收。属县(区)医疗保险局稽核且需要整改的事项,由县(区)医疗保险局按照整改要求,在整改期满后10个工作日内,进行整改验收,形成书面验收报告上报市医疗保险局审定,市医疗保险局根据验收结果和县(区)意见作出处理决定;属市医疗保险局稽核且需要整改的事项,由市医疗保险局会同县(区)医疗保险局在整改期满后10个工作日内进行整改验收,并视验收结果作出处理决定。

(七)档案管理。市医疗保险局要建立社会保险基金支付稽核业务档案管理制度,按照《社会保险业务档案管理规定(试行)》(中华人民共和国人力资源和社会保障部、国家档案局第3号令)、《甘肃省社会保险业务档案管理暂行办法》(甘人社通〔2010〕193号)的规定做好档案整理、归档、保管、利用、复制、移交、销毁等工作。稽核办案人员要根据“谁经办、谁负责”和稽核监管业务档案一案一档的原则,负责业务档案的整理,定期归档。

举报投诉类档案。包括举报投诉信件、其他单位(部门)移交转办材料、其他渠道获取的反映违规行为的材料。

稽核调查类档案。包括稽核疑点登记表、稽核调查通知书、约谈笔录、调查结果告知书、整改意见书、稽核处理决定书、验收报告及处理决定、送达回执等格式文书,证据材料、相关机构(部门)稽核结论执行情况反馈等文书和材料。

其他档案。指各类文件材料、声像、电子档案等。


五、职责分工

各县(区)医疗保险局负责本辖区内的日常检查、稽核工作,配合市医疗保险局做好日常检查及专项稽核工作;承担本局职责范围内《兰州市社会保险基金支付稽核调查通知书》、《兰州市社会保险基金支付稽核调查结果告知书》的下达、特殊情况下的稽核任务、职责范围内的“两定”机构整改验收工作;准确填写《兰州市社会保险基金支付疑点登记表》、《兰州市社会保险基金支付稽核调查记录》、《兰州市社会保险基金支付稽核调查约谈笔录》,认真记录稽核检查中发现的问题,客观、公正核实凭证等材料,依据政策规定提出处理意见;并将《兰州市社会保险基金支付疑点登记表》、《兰州市社会保险基金支付稽核调查记录》、《兰州市社会保险基金支付稽核调查约谈笔录》等稽核调查凭证材料随处理意见及时上报市医疗保险局审定。


市医疗保险局负责全市日常检查及专项稽核工作,审核属各县(区)医疗保险局稽核事项及相关格式文书,进一步核实证据材料;承担市级稽核事项《兰州市社会保险基金支付稽核调查通知书》、《兰州市社会保险基金支付稽核调查结果告知书》的下达、特殊情况下的稽核任务、职责范围内的“两定”机构整改验收工作,准确填写《兰州市社会保险基金支付疑点登记表》、《兰州市社会保险基金支付稽核调查记录》、《兰州市社会保险基金支付稽核调查约谈笔录》,认真记录稽核检查中发现的问题,客观、公正核实凭证等材料,依据政策规定提出处理意见,下达《兰州市社会保险基金支付稽核调查整改意见书》;承担全市稽核事项《兰州市社会保险基金支付处理决定书》的下达,各县(区)医疗保险局上报的整改验收报告的审定,《兰州市社会保险基金支付行政处罚建议书》、《兰州市社会保险基金支付涉嫌犯罪案件移送书》的报送,完成稽核文书档案的归档。


六、回避原则

社会保险基金支付稽核人员有下列情形之一的,应当回避:

(一)与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的;

(二)与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系的;

(三)与被稽核单位或者稽核事项有其他利害关系,可能影响稽核公正实施的。

被稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请有前款规定情形之一的人员回避。稽核人员的回避,由其所在医疗保险局负责人决定。对稽核人员的回避做出决定前,稽核人员不得停止实施稽核。

本通知自印发之日起执行。


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